Form E-Layanan Susunan Ahli Waris

Tanggal Surat Permohonan

Nama Pemohon :

Umur Pemohon :

Pekerjaan Pemohon :

Alamat Pemohon (Isi Sesuai KTP):

Nomor Surat Pernyataan Bersama :

Tanggal Surat Pernyataan Bersama

Diketahui Oleh :

RT : RW : Kelurahan :

Tanggal Surat Pernyataan Saksi

Nama Saksi 1 :

Umur Saksi 1 :

Pekerjaan Saksi 1 :

Alamat Saksi 1 (Sesuai KTP):

Nama Saksi 2 :

Umur Saksi 2 :

Pekerjaan Saksi 2 :

Alamat Saksi 2 (Sesuai KTP):

Nomor Surat Akta Nikah / Keterangan Kesaksian Nikah :

Alamat Pernikahan :

Tahun Pernikahan

Tanggal Bagan Silsilah

Bagan Silsilah Atas Nama :

Nomor Bagan Silsilah :

Bagan Silsilah Diketahui Oleh :

Nama Almarhum / Almarhumah :

Nama Almarhum / Almarhumah	No. Sukem	Tanggal Kematian

Daftar Susunan Ahli Waris :

(Masukkan 6 kode diatas)